Formulir Pendaftaran RCCG

Lengkapi formulir pendaftaran berikut dengan data yang benar dan sesuai. Pastikan seluruh informasi yang diberikan sudah diperiksa sebelum mengirimkan pendaftaran.

Info Pendaftaran

Pendaftaran ditutup 08 October 2027, 02:02 WIB

Sisa kuota: 3 dari 10

Data Pribadi

Nama Lengkap *

NIK *

16 digit sesuai KTP

Nomor Telepon *

Email *

Tanggal Lahir *

Usia minimal 17 tahun

Jenis Kelamin*

Laki-laki Perempuan

Alamat Lengkap *

Wilayah *

Kode Pos *

Dokumen Persyaratan

Format JPG, PNG, atau PDF, maksimal 2 MB per file. Dokumen hanya digunakan untuk keperluan verifikasi peserta.

KTP *

Kartu Keluarga (KK) *

Pas Foto Latar Biru *

Foto formal terbaru dengan latar belakang biru.

SKTM (Surat Keterangan Tidak Mampu) *

Surat keterangan dari kelurahan/desa setempat.

Latar Belakang

Jenis Institusi

Nama Institusi / Perusahaan

Pendidikan Terakhir *

Status Saat Ini *

Informasi Program

Alasan Mengikuti Pelatihan *

Minat / Bidang yang Ingin Dipelajari

Pengalaman Coding Sebelumnya *

Memiliki Laptop Pribadi? *

Data Tambahan

Data pada bagian ini bersifat opsional dan hanya digunakan untuk membantu proses seleksi peserta.

Kontak Darurat

Nomor Kontak Darurat

Informasi Kondisi Ekonomi / Alasan Membutuhkan Program

Membantu tim RCCG memprioritaskan penerima manfaat yang membutuhkan.

Persetujuan

Saya menyatakan bahwa seluruh data dan dokumen yang saya isi dan lampirkan pada formulir ini adalah benar, lengkap, dan sesuai dengan kondisi sebenarnya. Saya memahami bahwa data ini akan digunakan oleh tim RCCG untuk keperluan proses seleksi, verifikasi, dan pelaksanaan program pelatihan. Apabila di kemudian hari ditemukan data yang tidak sesuai, saya bersedia menerima konsekuensi termasuk pembatalan status kepesertaan.